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医保农合
江南医保患者住院须知

关爱生命  关注健康  关心全民医疗

——新万博诚信大网医保政策与管理

医保患者住院须知:

一、办理住院手续请注意:

1、读卡

职工医保:请主动出示并读取患者本人社保卡(企业职工生育者须交纳生育卡,公务员生育请主动告知工作人员),若当时未带卡可先入住进行治疗,但必须在三日内尽快补读。

城乡居民医保:请主动出示并读取患者本人社保卡(市民卡),凡已领取社保卡的参保居民必须持卡登记,还未制卡者凭身份证办理住院登记。若当时未带卡,可先入住进行治疗,但必须在三日内尽快补读。

夷陵区及县市区职工医保、城乡居民医保需办理转诊后在4-5号窗口读卡登记,城乡居民医保未办理转诊视同自主择医结算时打5折报销,不享受健康扶贫政策。职工医保未办理转诊住院不予报销。

武汉医保(江北院区2号窗口办理)请主动出示并读取患者本人社保卡信息,若当时未带卡,请及时告知工作人员及管床医生患者系武汉医保,并尽快补社保卡。

巴东县医保(4-5号窗口办理):请主动出示患者本人社保卡、转诊单,若无转诊单可在医保办2-3号窗口领取《巴东县基本医疗保险参保人员异地就医住院审批表》填写

省内异地医保(神农架、恩施等16个地方)(4-5号窗口办理)请主动出示患者本人保卡、身份证;神农架医保未办转诊者凭入院证、身份证、医保卡到医保办2-3号窗口传真其它地方患者住院前要与当地医保部门联系办理转诊登记。

省外异地医保4-5号窗口办理):在参保地医保经办机构完成备案登记,请主动出示患者本人医保卡。

省外异地农合(4-5号窗口办理)辽宁、吉林、安徽、海南、贵州、陕西、西藏以上7个省份的新农合患者,出示患者本人农合卡、身份证入院登记。

2、意外伤害:所有外伤患者住院请到二楼医保办(2号或3号窗口)进行登记

3、预交金(4-5号窗口办理)

职工医保:住院期间预交款按13(即交千元可预支千元住院费用)预交;

城乡居民医保:住院期间预交款按11.8(即交千元可预支一千捌佰元住院费用)预交。已审批的城乡居民外伤按1:1.5预交,出院结算时多退少补。办理了转诊的健康扶贫实行先诊疗后结算。

住院期间续交住院费用请选择使用自助机。

 

二、住院期间请注意:

   1、请配合入住科室医护人员进行人证核对(身份证、社保卡信息及照片与患者本人必须相符),冒名住院者将被列入医保黑名单,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

2、住院期间不得离开医院,特殊情况要向病区护士站提前说明外出理由并办理请假手续,因个人原因影响医保待遇享受概由本人负责。

3医保不予报销的病种全额自费结算,丙类药品、治疗、材料等项目,空调费用、会诊费、救护车费等一律自费。

 

三、办理出院手续请注意:

1、 出院当日持出院记录、诊断证明预收款收据、社保卡(市民卡)、身份证到住院部二楼医保办2号或3号窗口办理结算除网络问题外,工作日当天出院当天结算;双休及节假日仅办理县市区结算,城区医保结算顺延两天)。

2、职工医保若需使用社保卡上金额,请提前告知工作人员

3、享受宜昌城区实施全面两孩住院分娩基本生育免费服务政策的在入院或出院时交《宜昌市合法生育二孩和再生育一个子女住院分娩基本生育免费服务证明单》。

医保政策与管理:

起付标准

职工医保、城乡居民医保:年度内第一次住院医疗起付标准1000元;第二次及以上500元。

住院医疗封顶线:

   1职工医保全年统筹基金累计最高支付限额为12万元,超过最高支付限额的进入大病险种报销,35万元封顶。

   2城乡居民医保全年统筹基金累计最高支付限额为12万元。保险年度内累计个人自付合规医疗费用在大病保险起付标准以上,大病保险年度最高支付限额以下的部分,由大病保险给予补偿。40万元封顶。

 报销政策

一、医疗保险基金不予支付的病种费用:1、经鉴定属医疗事故的;2、各种美容、健美及非功能性整容、矫形手术等;3、各种减肥、增肥、增高项目;4、近视、远视眼矫正;5、各种不育(孕)症,性功能障碍;6、保胎治疗;7、应当从工伤保险基金中支付的;8、应当由第三人负担的;9、应当由公共卫生负担的;10、在境外就医的;11、湖北省诊疗项目中规定不予支付的诊疗项目的疾病;12、各种验证性、科研性治疗项目为主的住院治疗;13、其他不应纳入医保基金支付的。

二、报销药品目录:按2017年版《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行(文件依据:鄂医险函【201796号,鄂人社发【201750号)。

三、检查、治疗收费目录:根据病种、病情指征和医疗原则进行治疗。其检查(治疗)收费按照2017版《宜昌市医疗服务(价格)收费标准》执行。

四、主要报销比例:

    职工医保住院基本医疗费用支付范围内的甲类费用,统筹基金支付85%;乙类费用,统筹基金支付70%。床位费报销标准25/天,离休床位费报销标准50/天。

    城乡居民医保(含低保)住院基本医疗费用支付范围内的甲类费用,统筹基金支付60%;乙类费用统筹基金支付50%。床位费报销标准25/天。

五、生育保险

    职工医保:生育保险生育医疗费定额标准为顺产3000元、难产3300元、剖宫产4000元。生育合并疾病生育按定额结账,疾病医疗费用按基本医疗标准报销

    城乡居民医保:住院分娩发生的合规住院医疗费用单次基本医疗统筹基金最高支付限额1200分娩发生严重产科并发症和合并症的费用按普通病种住院管理。

六、意外伤害

    要在3个工作日内办理申报审批,确定意外伤害类别和第三方赔付金额,未按规定申报或不属医保基金支付范围的,其发生的医疗费用医保基金不予支付。职工医保发生的符合规定的医疗费用按普通住院纳入报销,城乡居民医保发生的符合规定的住院医疗费用单次基本医疗统筹最高支付限额5000元。

    工伤合并疾病:工伤发生的费用在医院结账,工伤合并疾病则先报销工伤相关费用,疾病相关医疗费用按按基本医疗标准报销

八、    新生儿:

    新生儿父母任意一方参加省内基本医疗保险并按规定缴费的,新生儿可在其父母任意一方参保地办理城乡居民医保参保登记手续,办理参保登记(缴费)手续后,自出生之日起享受当年医疗保险待遇。

九、    门诊慢性病分为普通慢性病和特殊慢性病两类

1、职工、城乡居民医保门诊慢性病定额种类及月定额标准

   

序号

职工医保

城乡居民

备注

病种类型

月定额标准

病种类型

月定额标准

1

恶性肿瘤保守治疗

408

恶性肿瘤保守治疗

410

每月25日前向定点医疗机构提出申请,符合标准则次月享受。

2

重性精神病(优抚医院申报)

360

重性精神病(优抚医院申报)

360

3

结核病(初6复8)(三医院申报)

200

结核病(初6复8)(三医院申报)

普通200

耐多药800

4

慢性重型肝炎抗病毒治疗(一年)

300

慢性重型肝炎抗病毒治疗(一年)

300

5

慢性肾功能衰竭透析

特殊慢性病

慢性肾功能衰竭透析

不限

每月25日前向定点医疗机构提出申请,符合标准即享受。

6

器官移植术后门诊抗排异治疗

特殊慢性病

器官移植术后门诊抗排异治疗

不限

7

恶性肿瘤门诊放化疗

不限

8

恶性肿瘤门诊放化疗

特殊慢性病

青少年生长激素缺乏症

不限

9

血友病

不限

10

血友病输血或注射凝血因子治疗

特殊慢性病

脑血管病致瘫(半年)

240

11

慢性肾功能衰竭非透析

500

12

血友病

400

高血压(极高危)

230

每年申报两次

申报时间为:      

 上半年:2月1日-5月24日              下半年:8月1日-11月24日

 

医疗保险经办机构于每年6月和12月集中组织相关专家进行评审(必要时进行体检), 并报送人力资源和社会保障部门审批,符合标准的纳入门诊慢性病治疗管理范围。

 

13

脑血管病致瘫(半年)

240

糖尿病

270

14

高血压(极高危)

228

系统性红斑狼疮

270

15

糖尿病

264

再生障碍性贫血

270

16

系统性红斑狼疮

264

帕金森病

270

17

再生障碍性贫血

264

帕金森综合症

270

18

帕金森病

264

类风湿关节炎

270

19

帕金森综合症

264

慢性阻塞性肺病

210

20

类风湿关节炎

264

肺源性心脏病

150

21

慢性阻塞性肺病

204

慢性心功能不全

210

22

肺源性心脏病

144

系统性硬化病

270

23

慢性心功能不全

204

干燥综合征

270

24

系统性硬化病

264

肝硬化

200

25

干燥综合征

264

重症肌无力

200

26

肝硬化

200

地中海贫血

200

27



支气管哮喘

200

28



支气管扩张

200

29



强直性脊柱炎

200

30



慢性骨髓炎

200

31



风湿性心脏病

210

32



冠状动脉粥样硬化性心脏病

210

33



脑瘫

1000

34



孤独症

1000

35



苯丙酮尿症

2500

申报资料:

①申请时需提供社会保障卡、身份证、近期一寸彩照1张及三级医疗机构的诊断证明、诊断依据(各种检查报告单、出院小结、病历等)及所申办病种近半年的诊治资料(各县市、夷陵区提供当地最高级别定点医疗机构的诊治资料)。申办资料为门诊资料的,必须提供原件;申办资料为住院资料或门诊资料已归入医院病案管理的,可提供复印件,但必须标明病案号并加盖经治医院公章。

②特殊病种每月25日前向医保办(门诊七楼A73诊室)提交申请并提供相关资料,医院初审符合标准可先享受待遇。所属辖区的医疗保险经办机构每年6月和12月集中组织相关专家进行复审,对于不符合标准的,终止其先行享受的门诊慢性病待遇。

③普通病种每年5月25日、11月25日为医院向医疗保险经办机构提交申报资料的截止时间,经办机构组织相关专家进行评审(必要时体检),符合标准的纳入门诊慢性病治疗管理范围。

2、待遇水平:

在一个保险年度内(以自然年度计算),上述慢性病发生符合规定的医疗费用,城镇职工统筹基金支付75%(器官移植术后门诊抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析除外)城乡居民统筹基金支付50%(慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗支付60%)、精准扶贫建档立卡贫困居民因上述慢性病发生的合规费用,统筹基金支付比例在一般参保居民的基础上提高5%。在一个保险年度内,门诊特殊慢性病医疗费与住院医疗费合并计算,执行基金最高支付限额。实行医疗费用年定额分月管理方式。定额当年未使用完的部分不可累计到下一个年度使用。患两种及以上符合准入标准的疾病,定额标准按最高病种定额加上第二高病种一半的定额计算(苯丙酮尿症、血友病、器官移植术后门诊抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症除外),超过定额标准的费用统筹基金不予支付。

县(市)区医保慢性病门诊治疗由县(市)区医保局组织实施,部分县(市)区委托我院实施的除外。

    若有疑问可前往医院医保办进行咨询,咨询电话:6675600   慢性病门诊电话:6486535



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